Marcia Makdisse, MD, PhD, MBA, VBHC Green Belt, MSc Health Care Transformation
Educadora, Pesquisadora & Mentora em VBHC | VBHC Educator, Researcher & Advisor.
Conforme já havíamos chamado à atenção em um artigo anterior, um dos grandes desafios da implementação de Value-Based Health Care (VBHC) é a divergência no entendimento dos quatro conceitos-chave de VBHC (Valor, desfechos em saúde, custos e sistema) entre os diversos stakeholders do ecossistema de saúde (2).
Essa constatação havia sido feita com base em uma análise de 255 publicações que citavam 12 artigos seminais de VBHC e que trouxe um alerta sobre não haver entendimento suficiente dos aspectos fundamentais necessários para o desenvolvimento da gestão baseada nos conceitos de VBHC e que, possivelmente, vinha ocorrendo um processo de diluição e não de difusão do conhecimento de VBHC.
ACHADOS DO PROJETO VBHC NA AMÉRICA LATINA
Os resultados do projeto VBHC na América Latina, no qual avaliamos 70 organizações de saúde de cinco países latino-americanos (Argentina, Brasil, Chile, Colômbia e México), reproduziram essa divergência de conceitos entres os stakeholders entrevistados. Em resposta à pergunta ‘O que é significa VBHC na sua organização?’, apenas 23% dos respondentes mencionaram ‘desfechos’ e 22% mencionaram ‘custos’ em sua definição. Em 10% dos casos, a definição esteve centrada em modelos de remuneração, 9% em experiência do paciente, 6% em eficiência clínica e operacional ou nas necessidades, metas e expectativas dos pacientes ou em qualidade e segurança, 4% em pertinência no uso dos recursos ou na reorganização do cuidado ou como um posicionamento competitivo da organização, 2% na construção de relacionamento entre os diferentes stakeholders, 1% utilizaram o conceito de Tripla e Quádrupla meta proposta pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) e 1% consideraram os investimentos em incorporação tecnológica como o driver principal de geração de valor. Em 2% dos casos, os respondentes informaram que o conceito de VBHC ainda não estava bem definido na organização.
Chamou a atenção o fato de que embora 24% das definições tenham mencionado a Equação de valor, que tem como numerador os desfechos e como denominador os custos, apenas 7% mencionaram seus componentes de acordo com a Equação originalmente proposta por Porter e Teisberg (3). Os demais apresentaram definições alternativas e bem menos objetivas que incluíram ‘valor/custo’, ‘melhor medicina/ custo’, ‘valor individual/ custo’, ‘o melhor cuidado possível/ custo’, ‘desfechos ou experiência/custo’, ‘qualidade do cuidado percebido pelo paciente/ custo’, ‘qualidade/custo’ e ‘desfechos/preço’.
Definição de VBHC com foco em desfechos e custos:
“VBHC busca tornar visível o impacto de um bom atendimento nos resultados clínicos, incluindo a perspectiva do paciente. E também é uma oportunidade de melhorar os desfechos e reduzir os custos da saúde, o que está muito alinhado com a nossa missão aqui no hospital, já que somos um hospital público de referência em nossa região”. (Entrevistado #23)
“Encontrar uma maneira de oferecer uma melhor relação custo-benefício para nossos pacientes, não apenas oferecer um resultado clínico ótimo para o paciente, mas também para o pagador, a um custo razoável e adequado para o serviço prestado”. (Entrevistado #04)
Definição de VBHC com foco em remuneração:
“A alta liderança entende esse movimento de VBHC, mas o foco atual está mais em buscar, aprender e testar novos modelos de pagamento e conhecer mais sobre o conceito de VBHC como um todo. Do ponto de vista da assistência prestada, ainda estamos evoluindo os protocolos tradicionais e avançando na medição dos desfechos”. (Entrevistado #32)
Definição de VBHC com foco em experiência do paciente:
“A quota de bem-estar ou satisfação que a prática da medicina deixa nos pacientes, em suas famílias, independentemente do desfecho como tal, isso é o que promete uma ciência como a medicina, mas sabemos que VBHC tem sido tratada como um compromisso de específico com o desfecho alcançado por meio de atividades específicas”. (Entrevistado #07)
Definição de VBHC com foco em eficiência clínica e operacional:
“Nosso principal objetivo neste momento é mapear todos os resultados importantes dos processos assientenciais fundamentais dentro do hospital e, naturalmente, correlacionando isso com o custo vinculado a eles. Áreas hospitalares importantes como as salas de cirurgia, o volume cirúrgico e a hospitalização de pacientes de alta complexidade, além da desospitalização de pacientes crônicos, tudo isso impacta na equação. Então é assim que a gente está tratando esse conceito de valor dentro do hospital, entendendo que é fundamental alcançar esse ponto, esse resultado. Temos desfechos clínicos bem definidos dos nossos processos assistenciais e, naturalmente, os correlacionamos com todos os custos envolvidos na operação do hospital.” (Entrevistado #34)
Definição de VBHC com foco nas necessidades, metas e expectativas dos pacientes:
“O conceito está relacionado às atividades assistenciais que realizamos, que coloca o paciente e sua família no centro do cuidado, respeitando seus valores e cultura, bem como seus aspectos espirituais e religiosos.” (Entrevistado #05)
Definição de VBHC com foco nas necessidades, metas e expectativas dos pacientes:
“Há muitos anos estamos tentamos avançar com VBHC e adotamos o conceito internacionalmente difundido que define valor como a razão entre a qualidade do cuidado que prestamos, percebida pelo paciente, ajustada pelos custos, para o sistema de saúde, de oferecer tal qualidade. Acreditamos que agregamos valor cada vez que conseguimos melhorar a qualidade do cuidado percebida pelo paciente e também acreditamos que agregamos valor cada vez que somos mais eficientes na redução dos custos do sistema de saúde.” (Entrevistado #51)
Definição de VBHC com foco na pertinência do uso dos recursos e redução do desperdício:
“Trata-se de entregar o que o paciente precisa, nem mais nem menos. É fazer a coisa certa, na hora certa, para aquela condição de saúde. Tem muito a ver com a redução do desperdício e também com a melhoria do valor para o paciente.” (Entrevistado #36)
Definição de VBHC com foco na reorganização do cuidado:
“É afastar-se de uma abordagem fragmentada, para atender o paciente de forma integrada, incluindo todas as esferas relevantes do atendimento ao paciente.” (Entrevistado #57)
Definição de VBHC com foco no posicionamento competitivo:
“O objetivo final de VBHC, na nossa instituição, tem uma vertente de melhoria contínua que tem um foco assistencial e tem uma vertente de posicionamento de mercado e competitividade.” (Entrevistado #24)
Definição de VBHC com foco na construção de relacionamento entre os stakeholders:
“É uma jornada que visa construir relacionamentos com todos os envolvidos com base no preceito de entregar valor ao paciente. Quero enfatizar ‘jornada’ e o ‘envolvimento dos vários stakeholders’ no processo.” (Entrevistado #24)
Definição de VBHC alinhada com a Tripla e Quadrupla Meta:
“Adotamos uma visão de Valor baseada no conceito Triple Aim, que já existe há algum tempo, e que foi fundamental para trilhar um novo caminho e construir nossa rede de saúde, incorporando saúde populacional, atenção primária e sabendo que não basta oferecer o melhor tratamento para o paciente em termos de qualidade, segurança e experiência e a um custo adequado, caso não tenha sido feito todo o possível para preservar a saúde do paciente e evitar a necessidade de um procedimento. Dentro desse paradigma da Tripla meta, entendemos que na dimensão entre a experiência com o cuidado e a redução do custo per capita, há um espaço enorme para trabalharmos com VBHC, e isso inclui novos modelos de pagamento mais criativos que, de fato, entreguem valor. E estou colocando dessa forma porque acho que isso é mais complexo do que o que está expresso na Equação de Valor. Geralmente, quando as pessoas discutem sobre isso, dizem que é 'resultado sobre custo', mas o resultado deve incluir a experiência do paciente e deve incluir a pertinência do cuidado como um guia.” (Entrevistado #26)
Definição de VBHC focada em incorporação tecnológica:
“Trata-se de incorporar conquistas e avanços na área da saúde versus os custos incorridos pela instituição para obter esses resultados." (Entrevistado #08)
Definição de VBHC ainda não definida claramente na organização:
“Ainda estamos na fase inicial desse processo. Não iniciamos o suficiente nessa questão para que possamos avançar de fato no processo de mensuração de Valor. Acho que avançamos muito na mensuração dos custos, mas ainda não conseguimos analisar os custos em conjunto com outros indicadores e no nível das equipes.” (Entrevistado #03)
A reflexão que queremos deixar para nossos leitores é:
“A educação em VBHC dos diferentes stakeholders do ecossistema de saúde é chave para avançarmos na implementação e na escalabilidade dos modelos de VBHC na América Latina. Tal processo educacional deve ir além do nível de gestão, onde está concentrado atualmente, para alcançar os diversos profissionais que atuam na linha de frente, as pessoas atendidas e que costumamos chamar de pacientes, e, especialmente, os estudantes das áreas da saúde, tecnologia e administração que, se treinados com um mind set diferente do qual temos sido treinados há gerações, poderão contribuir de maneira mais efetiva para a sustentabilidade dos sistemas de saúde”. Marcia Makdisse, Academia VBHC
O artigo completo poderá ser acessado em: https://bmjopen.bmj.com/content/12/6/e058198
Referência:
1. Makdisse M, Ramos P, Malheiro D, et al. Value-based healthcare in Latin America: a survey of 70 healthcare provider organisations from Argentina, Brazil, Chile, Colombia and Mexico. BMJ Open 2022;12:e058198. doi: 10.1136/bmjopen-2021-058198
2. Fredriksson JJ, Ebbevi D, Savage C. Pseudo-understanding: an analysis of the dilution of value in healthcare. BMJ Qual Saf. 2015 Jul;24(7):451-7. doi: 10.1136/bmjqs-2014-003803. Epub 2015 May 14. PMID: 25977315.
3. Porter ME, Teisberg EO. Redefining health care: creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business School Press, 2006.